Hello Hello ニューヨーク駐在妻のびばです！
前回は、初めてニューヨークにある歯医者で定期検診をしにいったお話をしました。
虫歯の治療が必要と言われたので、治療費用に関して、どれくらいカバーされるのかを確認するため、
保険会社へ治療を受けた場合の保険カバー額の見積もり（pre-determination）を依頼するように、
歯科医に伝えてから、約1か月半がたちまして…
まだかな～なんて思っていたら、郵便が届いていました。
気を付けたほうがいいいなあ！！と思ったことがいくつかあったので、この記事でシェアできたらと思います。
見積もり（Pre-determination）の結果が届いた？！
Examination of Benefitsという書類が届きました。
見てみると、治療額は＄XXXです。そのうち、保険会社がカバーするのは＄△△△です。よって、患者が負担するのは＄□□□です…と書かれていました。
で、△と□の部分が＄0と書かれていて、
はて？結局いくらがカバーされて、いくら支払えばいいの？と疑問が解消されなかったため、保険会社に問い合わせることにしました。
保険会社に問い合わせたところ…
「この書類は、歯医者からPre-determination等のClaimが来た時に、保険会社側でシステム入力しなければならず、その際に発生する書類（保険会社側の事務作業により出力される書類）」
「実際にはサービスを受けていない（受ける前）なので、特段支払いは発生しません、安心してください」
「Pre-determinationの結果は、歯科医に伝わっているはず（Pre-determinationの結果については歯科医に問い合わせないといけない）」
とのこと。
要は、
- 今回届いたExamination of Benefitsという書類は、事務手続き上出力されてしまうもの。
- 特段支払いは発生していないので、参考程度。
- 私が知りたかった見積もり（Pre-determination）の結果は、歯科医に問い合わせればわかる。
とのことでした。
（オーケー。なるほど。わかりました。では歯科医に問い合わせてみます。）
ということで、終わると思いきや、
「でも、、、、この歯科医、In-networkではないですね、、、」
（…え！！）
私達、アメリカでお医者にかかるときにIn-networkかどうかが重要なポイントと知っていたし、確認してから予約したよね？！
と思い、保険会社さんにその旨お伝えしたところ、
「たしかに、定期検診の時は、In-networkで、患者さん側に支払いが発生してませんね‥‥」
（だよね。よかった…）
「ですが、（歯科医側の）なんらかの理由で、歯科医がIn-networkから外れてしまう場合もあり、その際は患者さんに連絡しないケースが多いんですよね…」
とのこと。
ここで学んだのは
- 前回予約から少し間が空く（1～2か月以上？）場合は、行く予定の歯医者さんがIn-networkかどうかを確認してから予約する！
- なぜなら、歯医者に通わない間に、その歯医者がIn-networkから外れてしまう可能性があるため
結構面倒ですよね…泣
そしてさらに保険会社さんがおっしゃったのは
「調べたところ、このお医者さんはIn-networkではあるのですが、Low level Coverage（といったかな）ですね」
（…なぬ？！Low とかHighとかあるんか！知らなかった！）
Low level の場合、High levelと比較して患者側の支払額が増えるんだそうです。
ということで、
- 保険カバーを最大限に活用するなら、In-networkの歯科医の中でも、High level Coverageの方がよい
本当ややこしいですね。
1か月半くらい待って、こういうオチか～と正直がっかりしてしまいました。
今回、治療費用の見積もりを出してもらったものの、結構高額だったこともあり、
日本への一時帰国時の治療も視野に入れつつ再検討しようと思います。
↓
一時帰国中に日本の歯医者にかかったときのお話です！↓あわせてご覧ください。
まとめ
前回のポイントもまとめると
予約する際
- 予約時のポイントは、インネットワークの歯科医を予約すること
- インネットワーク／High levelかどうかは保険会社に確認すること
- 前回確認したタイミングから時間が経過している場合は、改めてインネットワークかどうかを確認すること
治療に進む際
治療に進む前に
- 歯科医に、治療の見積もり（PDF）をもらう（何本、どこの歯でどれくらいの費用なのか）
- その見積もりを保険会社に提出して、保険適用後の費用の見積もりをもらう
あとは…やはり、しっかりと念入りに事実を確認しながら進めていくことですね。
サービス受けた後に何言っても聞いてくれない可能性高いですからね、、、、、
日々勉強ですね‥‥。みなさんもお気をつけください！
